Clique aqui para Votar!
Antônio Carlos Campos, TCBCD
A despeito da recomendação de suspensão das cirurgias eletivas devido à pandemia pela COVID-19, cirurgias de emergência continuam ocorrendo em consequência de traumas ou afecções cirúrgicas que demandam esses procedimentos. Alguns destes pacientes podem estar acometidos pelo coronavírus. Além das precauções que devem ser tomadas para segurança da equipe cirúrgica, deve-se ter em mente que alguns destes pacientes poderão evoluir para a forma grave da doença.
A terapia nutricional é parte fundamental na atenção ao doente grave operado. Quando este doente é também portador de COVID-19, algumas atenções devem ser destacadas. Em pacientes graves com COVID-19, as complicações mais frequentes são a disfunção respiratória e a disfunção renal. Sendo assim, as orientações quanto à terapia nutricional nestes pacientes são embasadas nas recomendações já conhecidas para estas complicações:
Via de alimentação: alimentação por via oral á a preferencial em pacientes com diagnóstico de COVID-19, quando tolerada. Entretanto, muitos pacientes infectados apresentam inflamação sistêmica e anorexia severa, o que reflete em redução drástica no consumo alimentar. Estudo recém-publicado recomenda o uso de suplemento alimentar precoce, com prescrição de 2 a 3 suplementos hipercalórico-hiperproteicos por dia (totalizando entre 600-900kcal e entre 35-55g de proteína), em caso de risco nutricional detectado. O parecer da BRASPEN para terapia nutricional em pacientes hospitalizados com COVID-19 sugere a utilização de suplementos orais quando a ingestão energética estimada for < 60% das necessidades nutricionais estimadas.
Em pacientes graves, com comprometimento respiratório grave, a nutrição enteral é a via preferencial e deve ser iniciada entre 24 horas e 48 horas. No caso de contraindicação da via oral e/ou enteral, a nutrição parenteral deve ser iniciada precocemente. E, no caso do paciente não atingir a meta do aporte calórico-proteico preconizado após 5 a 7 dias, considerar o uso de nutrição parenteral suplementar. A nutrição enteral deve ser continuada mesmo quando houver a necessidade de manter o paciente em posição pronada, desde que tomadas as precauções indicadas para o uso de nutrição enteral nesta posição. Em particular, atentar para o risco de broncoaspiração se o paciente não estiver entubado.
Aporte calórico: Em pacientes críticos com COVID-19, o parecer da BRASPEN sugere iniciar com aporte calórico baixo, entre 15 kcal/kg a 20 kcal/kg de peso ideal/dia e progredir para 25 kcal/kg/dia após o quarto dia dos pacientes em recuperação. As fórmulas enterais com alta densidade calórica (1,5-2,0kcal/ml) são benéficas em pacientes com disfunção respiratória aguda e/ou renal, por restringir a administração de fluidos. Considerando a alta prevalência de obesos dentre os pacientes acometidos pela COVID-19, é importante destacar que a recomendação para estes pacientes é utilizar entre 11-14 kcal/kg/dia do peso real para pacientes com IMC entre 30-50kg/m2 e 22-25 kcal/kg/dia do peso ideal para IMC eutrófico, se IMC>50kg/m2. A utilização de calorimetria indireta está contra-indicada pelo risco de disseminação viral.
Aporte proteico: O aporte proteico é fundamental para o doente grave operado com COVID-19. Estes doentes devem receber entre 1,5 g/kg e 2,0 g/kg de peso ideal/dia de proteína, mesmo em caso de disfunção renal. Para pacientes obesos críticos fornecer 2g de proteína por kg de peso ideal por dia, caso IMC entre 30-40kg/m2 e até 2,5 gramas por kg de peso ideal por dia, se IMC >40kg/m2.
Fórmula especializada: As fórmulas com alto teor lipídico/baixo teor de carboidrato ou fórmulas que contenham ômega 3 e óleos de borragem não conferem benefícios adicionais para estes pacientes.
Referências:
Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, et al. Intensive Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med, 2020. Updated: 3/20/2020.
Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E et al. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.nut.2020.110835
Campos LFC, Barreto PA, Ceniccola GP, Gonçalves RC et al. Parecer BRASPEN/AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em Pacientes Hospitalizados. BRASPEN J 2020; 35 (1) :3-5.
Castro MG, Ribeiro PC, Souza UAO, Cunha HFR, et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J 2018; 33(1):2-36.
Coimbra R, Edwards S, Kurihara H, Bass GA, et al. European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES) Recommendations for Trauma and Emergency Surgery Preparation During Times of COVID-19 Infection. Eur J Trauma Emerg Surg 2020 Apr 17 (Epub ahead of print).
Martindale R, Patel JJ, Taylor B, Warren M, McClave SA. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Update April 1, 2020.
McClave AS, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill.
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition 38 (2019) 48-79.
Desenvolvido por Surya Marketing Médico.
