Cirurgia oncológica do aparelho digestivo e COVID-19

Poucos estudos, e com pequenas casuísticas heterogêneas, avaliaram o risco de pacientes com câncer e Covid-19 _em especial aqueles submetidos a tratamento oncológico (cirurgia ou quimioterapia). Desta maneira, há pouca evidência científica disponível para embasar a decisão de tratar ou adiar o tratamento.

Os pacientes portadores de câncer parecem apresentar risco aumentado quando comparados aos pacientes sem câncer. Além disso, parece que aqueles com câncer, infectados pela Covid-19, apresentam uma evolução clínica pior.

A discussão sobre o adiamento de cirurgias oncológicas é controversa, visto que a definição de gravidade e agressividade do tumor é subjetiva. Além disto, fatores emocionais dos pacientes portadores de câncer devem ser pesados na decisão terapêutica.

Evidentemente devem ser levados em conta a sobrecarga do sistema de saúde no seu hospital ou região, e a disponibilidade de centro cirúrgico, leito de enfermaria ou de terapia intensiva. Desta forma, a decisão deve ser discutida caso a caso, levando-se em conta a biologia do câncer, as terapêuticas alternativas e a política institucional.

De acordo com as últimas recomendações da Anvisa, toda a programação cirúrgica deverá ser revista em relação aos riscos, prioridades e recursos. Além disso, todas as cirurgias eletivas não essenciais devem ser adiadas. São consideradas cirurgias eletivas aquelas com data facultada pelo paciente e cirurgião e que não se enquadram em nenhuma das classificações a seguir:

• Emergência: devem ser realizadas em até 1 hora;
• Urgência: devem ser realizadas em até 24 horas;
• Urgência eletiva: devem ser realizadas dentro de 2 semanas;
• Eletiva essencial: devem ser realizadas entre 3 a 8 semanas.

Desta forma, apresentamos a seguir as recomendações (adaptadas do American College of Surgeons – ACS e Society of Surgical Oncology – SSO).

Tumores do Trato Gastrointestinal Alto

Em geral são considerados procedimentos não eletivos de indicação cirúrgica. Após discussão multidisciplinar (de preferência não presencial), serão avaliados prioridade, recursos e possíveis outros tratamentos. Se a infra-estrutura local não estiver adequada por sobrecarga da doença viral, recomenda-se encaminhar para um centro de referência.  

Câncer de Esôfago e Câncer Gástrico:

Tumores T1a passíveis de ressecção endoscópica devem ser encaminhados ao Serviço de endoscopia;

Tumores T1b devem ser ressecados;

Tumores T2 ou mais avançados ou com linfonodos positivos devem ser usados tratamento sistêmico neoadjuvante (a laparoscopia diagnóstica, rotineira em vários serviços, frente à situação de pandemia, deve ser evitada). Nos pacientes em quimioterapia neoadjuvante, esta deve ser estendida se houver boa resposta e adequada tolerância do paciente. Nos casos onde a resposta não for satisfatória, a ressecção está indicada.

Em casos de tumores menos agressivos como o GIST, na ausência de sintomas ou hemorragia, a cirurgia deve ser adiada.

Câncer Hepato-Bilio-Pancreático:

Estes são tumores geralmente agressivos e de mau comportamento biológico, não sendo considerados de indicação eletiva. Os seguintes fatores devem ser considerados na decisão terapêutica: estrutura hospitalar, vagas em enfermaria e terapia intensiva.

Devem ser operados assim que possível os seguintes tumores, independentemente da presença de sintomas:

• Adenocarcinoma de duodeno, papila duodenal ou pâncreas (não localmente avançados), colangiocarcinoma intra ou extra-hepático, adenocarcinoma de vesícula biliar com ou sem a presença de sintomas;
• Carcinomas neuro-endócrinos de pâncreas;
• Metástases hepáticas de câncer colorretal quando tiverem completado a neoadjuvância (pois prosseguir com o tratamento sistêmico pode ser deletério ao fígado).
• Outros tumores menos agressivos, mas sintomáticos.

Casos onde é possível atrasar o tratamento cirúrgico (assintomáticos):

• Tumores neuro-endócrinos bem diferenciados de duodeno ou pâncreas;
• GIST;
• Adenomas hepáticos; pólipos de vesícula biliar e metástases de câncer de rim para o pâncreas.

Tratamentos não cirúrgicos:

• Considerar quimioterapia neoadjuvante em tumores onde esta não é uma rotina (metástase hepáticas de câncer colorretal; outras metástases hepáticas);
• Considerar tratamentos intra-arterias para tumores primários do fígado de tratamento muito complexo (“ponte” para um procedimento definitivo mais adiante).

Em todas estas situações, o uso de equipamentos adequados de proteção individual é fundamental. Protejam-se e fiquem seguros!